FORMULARIO DE SOLICITUD DE DERECHOS DE USO DE AGUA

COMITÉS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO (CAPS)

Fecha de solicitud
I	DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
1.1	Nombre del CAPS
1.2	N.° Registro ANA	1.3 N.° RUC
1.4	Correo electrónico (si aplica)	1.5 Teléfono
1.6	Departamento/ Región Autónoma	1.7	Municipio	1.8	Comunidad
1.9	Dirección para notificaciones
DATOS DEL GESTOR O APODERADO PARA EL TRÁMITE ANTE ANA (Si aplica)
1.10	Nombre completo del presidente JD
1.11	Cédula de identidad
1.12	N.° Certificado ANA de Junta Directiva vigente
1.13	Teléfono
1.14	Correo electrónico

II	OBJETO DE LA SOLICITUD
2.1	Tipo de fuente	☐ Agua superficial	☐ Agua subterránea
2.2	☐ Permiso de perforación/ excavación
2.3	☐ Licencia especial de aprovechamiento
2.4	☐ Permiso de obra hidráulica
III	DATOS DEL SITIO DE APROVECHAMIENTO
3.1	Nombre del punto de aprovechamiento
3.2	Dirección exacta
3.3	Cuenca	3.4	Acuífero
CUERPO DE AGUA A SER APROVECHADO
3.5	☐ río	☐ lago	☐ laguna	☐ tajo	☐ embalse	☐ acuífero
☐ otros
3.6	Coordenadas del sitio de extracción UTM WGS84 Zona 16N	Este:	Norte:
DESGLOCE MENSUAL DE EXTRACCIÓN (m3/mes)
enero	febrero	marzo	abril	mayo	junio
julio	agosto	septiembre	octubre	noviembre	diciembre
Total (m3/año):
DATOS LEGALES, REGISTRALES Y CATASTRALES DEL SITIO
Número de escritura, fecha y hora de autorización, notario, número registral, tomo, folio, asiento, columna, número catastral
En caso de exceder el campo de este acápite, anexar la descripción de la información faltante.

III	DECLARACIÓN

Declaro bajo mi responsabilidad que la información consignada en este formulario es verídica y corresponde a la solicitud que presento para consumo humano en su forma natural y abastecimiento de agua potable asumiendo las consecuencias legales y administrativas en caso de falsedad o inexactitud de los datos proporcionados.

Nombre completo: _________________________________________________

Firma: ____________________________________